Políticas y Procedimientos
EnvisionRx Plus asume su responsabilidad con seriedad como proveedor de beneficios de medicamentos recetados a los beneficiarios con cobertura de Medicare, lo que incluye a las personas que participan en la administración de terapias de medicamentos y en la administración de los medicamentos y/o de la utilización. Como tal, hemos asumido el compromiso de administrar el suministro de estos beneficios con integridad y de aplicar políticas y procedimientos sólidos de apelaciones, determinaciones de cobertura, excepciones y quejas.
Esta página le proporcionará la información necesaria para comprender sus derechos, privilegios y beneficios en virtud de EnvisionRx Plus.
QUEJAS, DETERMINACIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
Haga clic aquí para consultar la política de quejas y apelaciones de EnvisionRx Plus.
Usted puede designar a un representante para que actúe en su nombre proporcionándonos un Formulario de Designación de Representante completado o visitando el sitio web de Medicare de los CMS http://www.cms.hhs.gov/MedPrescriptDrugApplGriev/13_Forms.asp. Tenga en cuenta que, al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de EnvisionRx Plus.
Proceso de transición de planes
Como nuevo miembro de nuestro plan, es posible que usted esté tomando medicamentos que no figuran en nuestra lista de medicamentos (que también se llama lista de medicamentos cubiertos) o que esté tomando medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos cubiertos, pero que requieren autorización previa o terapia escalonada en virtud de nuestras normas de administración de la utilización. Si usted está tomando un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos cubiertos o que, si bien figura en dicha lista requiere terapia escalonada, debe pedirle a su médico que determine si existe un medicamento adecuado en la lista de medicamentos cubiertos que pueda sustituirlo. Si su médico determina que no hay ningún medicamento en la lista de medicamentos cubiertos que pueda sustituir su terapia actual, usted puede solicitar una excepción de la lista de medicamentos cubiertos (una solicitud para que se cubra un medicamento fuera de la lista de medicamentos cubiertos o una excepción de la terapia escalonada). Si usted está tomando un medicamento que requiere autorización previa, debe presentar la documentación que acredite que usted cumple los criterios de cobertura del medicamento. Mientras usted y su médico determinan las medidas adecuadas para su caso, contamos con la siguiente política vigente, a fin de asegurar que usted no se quede sin cobertura del medicamento.
Nuevos miembros de Envision al inicio del año de contrato (nuevos afiliados a EnvisionRx Plus, nuevos beneficiarios elegibles de Medicare provenientes de otra cobertura al inicio del año de contrato o miembros que cambian de un plan a otro después del inicio de un año de contrato)
Durante los primeros 90 días de cobertura de Envision Insurance Company (EIC) a partir de la fecha de entrada en vigencia de su cobertura, proporcionaremos a los nuevos afiliados un surtido temporal por única vez para 30 días (a menos que usted presente una receta extendida para menos de 30 días, en cuyo caso otorgaremos múltiples surtidos hasta alcanzar un total de medicamentos para 30 días) de medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos o de medicamentos que requieran terapia escalonada o autorización previa (a menos que la receta haya sido extendida para menos días). Miembros LTC
Durante los primeros 90 días de cobertura de EIC a partir de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura, los nuevos afiliados a EIC que residan en un establecimiento de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés) recibirán un suministro temporal de medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos o de medicamentos que requieran autorización previa o terapia escalonada. El suministro temporal será para 31 días como máximo (a menos que la receta haya sido extendida para menos de 31 días). Además, EIC pagará múltiples surtidos de medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos o de medicamentos sujetos a autorización previa o terapia escalonada, para un suministro para 93 días, como máximo, en el término de los primeros 90 días de cobertura. Si usted es nuevo o se encuentra actualmente en un entorno de atención a largo plazo y su período de transición de 90 días ha finalizado, le proporcionaremos un suministro de emergencia para 31 días de medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos de la Parte D (a menos que la receta presentada haya sido extendida para menos de 31 días) mientras se esté procesando una excepción o una autorización previa. Además, si lo admiten en un establecimiento de atención a largo plazo o le dan de alta, tendrá acceso a resurtidos anticipados, de ser necesario. Transición entre años del plan
La lista de medicamentos cubiertos está sujeta a cambios de un año a otro. Por este motivo, se encuentra vigente una política de transición para miembros actuales de EIC que estén tomando un medicamento que no estará cubierto el siguiente año del plan o medicamentos que estarán sujetos a requisitos de terapia escalonada o de autorización previa en el nuevo año del plan. En los primeros 90 días del nuevo año del plan, EIC proporcionará un suministro temporal para 30 días (a menos que usted presente una receta que le hayan extendido para menos de 30 días, en cuyo caso otorgaremos múltiples surtidos hasta alcanzar un total de medicamentos para 30 días) del medicamento recetado fuera de la lista de medicamentos cubiertos que haya solicitado (o del medicamento que tenga nuevos requisitos de terapia escalonada o autorización previa) cuando se le haya surtido una receta para el medicamento en el término de los últimos 120 días de la fecha de surtido tentativo. Además, otorgaremos un suministro temporal para 30 días (a menos que usted presente una receta que le hayan extendido para menos de 30 días, en cuyo caso otorgaremos múltiples surtidos hasta alcanzar un total de medicamentos para 30 días) a los miembros que recibieron una excepción en el año anterior del plan y que permanezcan en el mismo plan para el nuevo año del plan. Transiciones de emergencia/Cambios en el nivel de atención
Los miembros que se encuentren fuera de su período de transición y experimenten un cambio en el nivel de atención al cambiar de un entorno de tratamiento a otro (p. ej., de la atención a largo plazo al hospital a la atención a largo plazo; de los hospitales al hogar o del hogar a la atención a largo plazo) podrán recibir un suministro para 30/31 días (30 días en el entorno minorista y 31 días en el entorno de atención a largo plazo) para medicamentos de la lista de medicamentos cubiertos en el momento del ingreso o del alta de un entorno de tratamiento. También se otorgará a los miembros un surtido de transición de un suministro de emergencia para 30/31 días (30 días en el entorno minorista y 31 días en el entorno de atención a largo plazo) para los medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos, incluidos los medicamentos cubiertos de la Parte D que se encuentran en la lista de medicamentos cubiertos de EIC, pero que requieren autorización previa o terapia escalonada. Esta política no se aplica para las licencias de corto plazo (es decir, feriados o vacaciones) de establecimientos de atención a largo plazo u hospitalarios.
Los miembros que hayan finalizado el período de transición de 90 días aún pueden recibir un suministro de emergencia de medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos, si nosotros los aprobamos. En caso de aprobarlo, los miembros recibirán un suministro para 30 días, como máximo, en el entorno minorista y un suministro para 31 días, como máximo, en el entorno de atención a largo plazo. Esto se realizará según el caso, cuando se haya identificado que una solicitud de excepción o una apelación se presentaron, pero no se completaron para el final del período de transición. Todos los surtidos de transición para nuevos miembros, ya sea en el entorno minorista o en el entorno de atención a largo plazo, se procesarán automáticamente. Si usted requiere un surtido de transición fuera de sus primeros 90 días como miembro de EnvisionRx Plus, usted o su farmacéutico deben comunicarse con Servicios al Miembro llamando al 1-866-250-2005, 7 días a la semana, 24 horas al día (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para que podamos implementar nuestra política de transición para usted.
En caso de que usted se afilie a nuestro plan mientras vive en su hogar y que luego empiece a residir en un establecimiento de atención a largo plazo, debe comunicarse con Servicios al Miembro llamando al 1-866-250-2005, 7 días a la semana, 24 horas al día (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para informar a EnvisionRx Plus que ahora usted reside en un establecimiento de LTC. Esto nos permitirá implementar la política de transición a la atención a largo plazo para usted.
Le enviaremos una notificación por escrito a través del correo postal de primera clase de los EE. UU. en el término de tres días hábiles de recibir su transacción del surtido de transición de la farmacia. Esta notificación contendrá una explicación de la naturaleza temporal de ese surtido de la receta; instrucciones sobre cómo identificar una alternativa terapéutica adecuada que se encuentre en nuestra lista de medicamentos cubiertos; una explicación de su derecho a solicitar una excepción de la lista de medicamentos cubiertos y el procedimiento para solicitar una excepción de la lista de medicamentos cubiertos.
Si usted es un miembro con un subsidio por bajos ingresos, nunca pagará más que la cantidad de copago que corresponda asociada con su nivel de subsidio por bajos ingresos. En el caso de miembros que no tengan un subsidio por bajos ingresos, se pagará el copago/coseguro asociado con nuestro nivel de medicamentos de marca no preferidos.
POLÍTICA DE MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE
Política de mejor evidencia disponible: http://www.cms.hhs.gov/prescriptiondrugcovcontra/17_Best_Available_Evidence_Policy.asp. Tenga en cuenta que, al hacer clic en este enlace, usted estará abandonando el sitio web de EnvisionRx Plus.
CANCELACIÓN DE LA AFILIACIÓN
La cancelación de la afiliación a EnvisionRx Plus significa que finaliza su membresía en nuestro plan. La cancelación de la afiliación puede ser voluntaria o involuntaria. Haga clic aquí para obtener más información.
SURTIDO DE RECETAS FUERA DE LA RED
Generalmente, solo cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red en circunstancias limitadas, que no son de rutina, cuando no se encuentra disponible una farmacia de la red. Únicamente cubrimos recetas surtidas en una farmacia fuera de la red en caso de emergencia.
Para asegurarse de que EnvisionRxPlus autorice el uso de una farmacia fuera de la red antes de que usted haya surtido su receta, llame a Servicios al Miembro para ver si hay una farmacia de la red en su área, donde usted pueda surtir su receta. Si se dirige a una farmacia fuera de la red debido a una emergencia de salud, es posible que tenga que pagar el costo total (en lugar de pagar simplemente su copago) cuando surta su receta. En caso de usar una farmacia fuera de la red por una emergencia, puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo presentando un formulario de reclamación. No obstante, incluso después de reembolsarle nuestra parte del costo, es posible que usted tenga que pagar más por un medicamento que haya comprado en una farmacia fuera de la red debido a que el precio de la farmacia fuera de la red es más alto del que se le habría cobrado en una farmacia de la red. Independientemente de la cantidad, solo podemos reembolsarle la cantidad que hubiéramos pagado si usted hubiera surtido la receta en una farmacia de la red. Aunque es posible que no reciba un reembolso por la cantidad total que pagó, la cantidad que usted pagó aún puede contarse para sus costos de bolsillo requeridos de $4,700 para alcanzar la etapa catastrófica.
Para presentar una reclamación impresa cuando se usa una farmacia fuera de la red en caso de emergencia, descargue e imprima el formulario o llame a Servicios al Miembro al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711) para solicitar un formulario de reclamación impreso. Este formulario debe ser completado y devuelto junto con su recibo impreso original de la farmacia en el término de los primeros 90 días de recibir su receta. Este recibo es el que, por lo general, se adjunta a la bolsa y muestra el código nacional de medicamentos, la cantidad, los días de suministro, la fecha del surtido y su costo de la medicación. Si usted no tiene una copia de su recibo de la farmacia, puede pedir a su farmacia que vuelva a imprimir una copia para usted. Envíe por correo postal el formulario de reembolso y los recibos, en el término de 90 días a la dirección que figura a continuación:
EnvisionRx Plus
Attn: Member Reimbursement Department
PO Box 1298
Twinsburg, OH 44087
PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE TERAPIAS DE MEDICAMENTOS (MTM)
Un Programa de administración de terapias de medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) es un programa que EnvisionRx Plus ofrece a los miembros que reúnen los requisitos. El objetivo del Programa de MTM de EnvisionRx Plus es ayudar a aumentar la concienciación respecto de la importancia de su régimen actual de medicamentos en el manejo de los estados de su enfermedad. Todos los miembros que cumplan con los siguientes criterios serán afiliados automáticamente al Programa de MTM de EnvisionRx Plus:
- Tener, al menos, 3 de los siguientes problemas: colesterol alto, diabetes, hipertensión o enfermedad ósea-artritis-osteoporosis.
- Tomar, al menos, 8 medicamentos diferentes cubiertos por la Parte D.
- Gastar en total un promedio de $775.05/trimestre en medicamentos.
Se recomienda que aproveche al máximo este programa si queda seleccionado. Este es un servicio agregado que no tiene costo adicional alguno para usted. Para obtener información adicional o elegir salir del programa, llame a Servicios al Miembro al 1-866-250-2005, 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
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