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Información Para el Miembro
Gracias por elegir EnvisionRx Plus como su plan de medicamentos recetados de Medicare.
Los materiales que figuran en esta sección lo ayudarán a comprender cómo funciona su cobertura y cómo usar su tarjeta de medicamentos recetados. Haga clic en los enlaces que figuran a continuación para tener acceso a cada uno de los siguientes documentos de EnvisionRx Plus:
Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés)
Le brinda una descripción exhaustiva de sus beneficios en virtud de la tarjeta de medicamentos recetados de EnvisionRx Plus e información sobre cómo tener acceso a ellos.
Resumen de Beneficios
Proceso de transición de planes
Como nuevo miembro de nuestro plan, es posible que usted esté tomando medicamentos que no figuran en nuestra lista de medicamentos (que también se llama lista de medicamentos cubiertos) o medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos cubiertos, pero que requieren autorización previa o terapia escalonada en virtud de nuestras normas de administración de la utilización. Si usted está tomando un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos cubiertos o que, si bien figura en dicha lista requiere terapia escalonada, debe pedirle a su médico que determine si existe un medicamento adecuado de la lista de medicamentos cubiertos que pueda sustituirlo. Si su médico determina que no hay ningún medicamento de la lista de medicamentos cubiertos que pueda sustituir su terapia actual, usted puede solicitar una excepción de la lista de medicamentos cubiertos (una solicitud para que se cubra un medicamento fuera de la lista de medicamentos cubiertos o una excepción de la terapia escalonada). Si usted está tomando un medicamento que requiere autorización previa, debe presentar documentación que acredite que usted cumple los criterios de cobertura del medicamento. Mientras usted y su médico determinan las medidas adecuadas para su caso, contamos con la siguiente política vigente, a fin de asegurar que usted no se quede sin cobertura del medicamento.
Nuevos miembros de Envision al inicio del año de contrato (nuevos afiliados a EnvisionRx Plus, nuevos beneficiarios elegibles de Medicare provenientes de otra cobertura al inicio del año de contrato o miembros que cambian de un plan a otro después del inicio de un año de contrato) Durante los primeros 90 días de cobertura de Envision Insurance Company (EIC) a partir de la fecha de entrada en vigencia de su cobertura, proporcionaremos a los nuevos afiliados un surtido temporal por única vez para 30 días (a menos que usted presente una receta extendida para menos de 30 días, en cuyo caso permitiremos múltiples surtidos hasta alcanzar un total de medicamentos para 30 días) de medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos o de medicamentos que requieran terapia escalonada o autorización previa (a menos que la receta haya sido extendida para menos días). Miembros LTC
Durante los primeros 90 días de cobertura de EIC a partir de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura, los nuevos afiliados a EIC que residan en un establecimiento de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés) recibirán un suministro temporal de medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos o de medicamentos que requieran autorización previa o terapia escalonada. El suministro temporal será para un máximo de 31 días (a menos que la receta haya sido extendida para menos de 31 días). Además, EIC pagará múltiples surtidos de medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos o de medicamentos sujetos a autorización previa o terapia escalonada, para un suministro para 93 días, como máximo, en el término de los primeros 90 días de cobertura. Si usted es nuevo o se encuentra actualmente en un entorno de atención a largo plazo y su período de transición de 90 días ha finalizado, le proporcionaremos un suministro de emergencia para 31 días de medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos de la Parte D (a menos que la receta presentada haya sido extendida para menos de 31 días) mientras se esté procesando una excepción o una autorización previa. Además, si lo admiten en un establecimiento de atención a largo plazo o lo dan de alta, usted tendrá acceso a resurtidos anticipados, de ser necesario. Transición entre años del plan
La lista de medicamentos cubiertos está sujeta a cambios de un año a otro. Por este motivo, se encuentra vigente una política de transición para miembros actuales de EIC que estén tomando un medicamento que no estará cubierto el siguiente año del plan o medicamentos que estarán sujetos a requisitos de terapia escalonada o de autorización previa en el nuevo año del plan. En los primeros 90 días del nuevo año del plan, EIC proporcionará un suministro temporal para 30 días (a menos que usted presente una receta que le hayan extendido para menos de 30 días, en cuyo caso permitiremos múltiples surtidos hasta alcanzar un total de medicamentos para 30 días) del medicamento recetado fuera de la lista de medicamentos cubiertos que haya solicitado (o del medicamento que tenga nuevos requisitos de terapia escalonada o autorización previa) cuando se le haya surtido una receta para el medicamento en el término de los últimos 120 días de la fecha de surtido tentativo. Además, otorgaremos un suministro temporal para 30 días (a menos que usted presente una receta que le hayan extendido para menos de 30 días, en cuyo caso otorgaremos múltiples surtidos hasta alcanzar un total de medicamentos para 30 días) a los miembros que recibieron una excepción en el año anterior del plan y que permanezcan en el mismo plan para el nuevo año del plan. Transiciones de emergencia/Cambios en el nivel de atención
Los miembros que se encuentren fuera de su período de transición y que experimenten un cambio en el nivel de atención al cambiar de un entorno de tratamiento a otro (p. ej., de la atención a largo plazo al hospital a la atención a largo plazo; de los hospitales al hogar; o del hogar a la atención a largo plazo) podrán recibir un suministro para 30/31 días (30 días en el entorno minorista y 31 días en el entorno de atención a largo plazo) para medicamentos de la lista de medicamentos cubiertos en el momento del ingreso o del alta de un entorno de tratamiento. También se otorgará a los miembros un surtido de transición de un suministro de emergencia para 30/31 días (30 días en el entorno minorista y 31 días en el entorno de atención a largo plazo) para los medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos, incluidos los medicamentos cubiertos de la Parte D que se encuentran en la lista de medicamentos cubiertos de EIC, pero que requieren autorización previa o terapia escalonada. Esta política no se aplica a las licencias de corto plazo (es decir, feriados o vacaciones) de establecimientos de atención a largo plazo u hospitalarios.
Los miembros que hayan pasado por el período de transición de 90 días aún pueden recibir un suministro de emergencia de medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos, si nosotros los aprobamos. En caso de aprobarlo, los miembros recibirán un suministro para 30 días, como máximo, en el entorno minorista y un suministro para 31 días, como máximo, en el entorno de atención a largo plazo. Esto se realizará según el caso, cuando se haya identificado que si bien se han presentado una solicitud de excepción o una apelación, no se han completado para el final del período de transición. Todos los surtidos de transición para nuevos miembros, ya sea en el entorno minorista o en el entorno de atención a largo plazo, se procesarán automáticamente. Si usted requiere un surtido de transición fuera de sus primeros 90 días como miembro de EnvisionRx Plus, usted o su farmacéutico deben comunicarse con Servicios al Miembro llamando al 1-866-250-2005, 7 días a la semana, 24 horas al día (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para que podamos implementar nuestra política de transición para usted.
En caso de que usted se afilie a nuestro plan mientras vive en su hogar y que luego empiece a residir en un establecimiento de atención a largo plazo, debe comunicarse con Servicios al Miembro llamando al 1-866-250-2005, 7 días a la semana, 24 horas al día (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para informar a EnvisionRx Plus que ahora usted reside en un establecimiento de LTC. Esto nos permitirá implementar la política de transición a la atención a largo plazo para usted.
Le enviaremos una notificación por escrito a través del correo postal de primera clase de los EE. UU. en el término de tres días hábiles de recibir su transacción del surtido de transición de la farmacia. Esta notificación contendrá una explicación de la naturaleza temporal de ese surtido de la receta; instrucciones sobre cómo identificar una alternativa terapéutica adecuada que se encuentre en nuestra lista de medicamentos cubiertos; una explicación de su derecho a solicitar una excepción de la lista de medicamentos cubiertos; y el procedimiento para solicitar una excepción de la lista de medicamentos cubiertos.
Si usted es un miembro con un subsidio por bajos ingresos, nunca pagará más que la cantidad de copago que corresponda asociada con su nivel de subsidio por bajos ingresos. En el caso de miembros que no tengan un subsidio por bajos ingresos, se pagará el copago/coseguro asociado con nuestro nivel de medicamentos de marca no preferidos.
Ayuda adicional
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para Ayuda adicional. Algunas personas califican automáticamente para Ayuda adicional y no necesitan solicitarla. Medicare envía una carta por correo postal a las personas que califican automáticamente para Ayuda adicional.
Si usted no está recibiendo ayuda adicional, puede verificar si califica llamando a:
- 1-800-Medicare o los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048 (24 horas al día/7 días a la semana),
- Su oficina estatal de Medicaid, o
- La Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778 entre las 7 a.m. y 7 p.m., de lunes a viernes.
Si usted recibe ayuda adicional de Medicare para ayudarle a pagar sus costos del plan de medicamentos recetados de Medicare, su prima mensual del plan será menor a la que pagaría si no tuviera la ayuda adicional de Medicare. La cantidad de ayuda adicional que reciba determinará su prima total mensual del plan como afiliado a nuestro Plan. Revise la página Ayuda adicional y elija su estado para revisar cuál sería su prima.
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor de contactar nuestro número de servicio al cliente al 1-866-250-2005 Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Estamos disponibles 24 horas al día, 7 días a la semana.
This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-866-250-2005. TTY/TDD users call 711. We are available 24 hours a day, 7 days a week.
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