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Información del miembro

Gracias por elegir EnvisionRx Plus como su Plan de medicamentos con receta médica de Medicare.

Los materiales en esta sección le ayudarán a comprender cómo funciona su cobertura y cómo usar su tarjeta de medicamentos con receta médica. Haga clic en los siguientes enlaces para obtener acceso a los siguientes documentos de EnvisionRx Plus:

Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC)
Proporciona una descripción completa de sus beneficios bajo la tarjeta de medicamentos con receta médica de EnvisionRx Plus y cómo tener acceso a ellos.

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Summary of Benefits

Proceso de transición del plan
Como miembro nuevo de nuestro plan, es posible que usted esté tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista de medicamentos (que también se conoce como la lista de medicamentos cubiertos) o que esté tomando medicamentos que se encuentran en nuestra lista de medicamentos cubiertos, pero que requieren autorización previa o terapia escalonada o restricciones de límite de cantidad en virtud de nuestras normas de administración de utilización. Si está tomando un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos cubiertos o que, si bien figura en dicha lista requiere terapia escalonada, debe pedirle a su médico que determine si existe un medicamento adecuado en la lista de medicamentos cubiertos que pueda sustituirlo. Si su médico determina que no hay ningún medicamento en la lista de medicamentos cubiertos que pueda sustituir su terapia actual, puede solicitar una excepción a la lista de medicamentos cubiertos (una solicitud para que se cubra un medicamento fuera de la lista de medicamentos cubiertos, una excepción a la terapia escalonada o una excepción al límite de cantidad). Si está tomando un medicamento que requiere autorización previa, debe presentar documentación que acredite que usted cumple con los criterios de cobertura del medicamento. Mientras usted y su médico determinan las medidas adecuadas para su caso, contamos con la siguiente política vigente, a fin de asegurar que no se quede sin cobertura del medicamento.

  • Nuevos miembros de EnvisionRx Plus al inicio del año de contrato (nuevos miembros en EnvisionRx Plus, nuevos beneficiarios elegibles de Medicare de otra cobertura del año de contrato o miembros que cambian de un plan a otro después del inicio de un año de contrato) Durante los primeros 90 días de cobertura con EnvisionRx Plus a partir de la fecha de vigencia de su cobertura, proporcionaremos a los nuevos miembros un surtido temporal para 30 días (a menos que usted presente una receta extendida para menos de 30 días, en cuyo caso aceptaremos varios surtidos hasta alcanzar un total de medicamentos para 30 días) de medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos o de medicamentos que requieran terapia escalonada, autorización previa o están sujetos a restricciones de límite de cantidad (a menos que la receta haya sido extendida para menos días).

  • Miembros de atención a largo plazo (Long Term Care, LTC)
    Durante los primeros 90 días de cobertura con EnvisionRx Plus a partir de la fecha de vigencia de su cobertura, los nuevos miembros de EnvisionRx Plus que residen en un centro de atención a largo plazo (Long Term Care, LTC) recibirán un surtido temporal de medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos o de medicamentos que requieran autorización previa, terapia escalonada o están sujetos a restricciones de límite de cantidad. El surtido temporal será para 31 días como máximo (a menos que la receta haya sido extendida para menos de 31 días). Además, EnvisionRx Plus permitirá realizar varios surtidos de medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos o de medicamentos sujetos a autorización previa, terapia escalonada o están sujetos a restricciones de límite de cantidad, para un surtido hasta para 98 días, en el término de los primeros 90 días de cobertura. Si usted es nuevo o se encuentra actualmente en un entorno de Atención a largo plazo y su período de transición de 90 días ha finalizado, le proporcionaremos un surtido de emergencia para 31 días de medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos de la Parte D o medicamentos que se encuentran en nuestra lista de medicamentos cubiertos pero requieren autorización previa, terapia escalonada o restricciones de límite de cantidad bajo nuestras normas de administración de uso (a menos que la receta médica presentada haya sido extendida para menos de 31 días), mientras se esté procesando una excepción o una autorización previa. Además, si lo admiten en un centro de atención a largo plazo o le dan de alta, tendrá acceso a nuevos surtidos anticipados, de ser necesario.

  • Transición entre años del plan
    La lista de medicamentos cubiertos está sujeta a cambios de un año a otro. Por este motivo, se ha establecido una política de transición para miembros actuales de EnvisionRx Plus que estén tomando un medicamento que no estará cubierto el siguiente año del plan o medicamentos que estarán sujetos a requisitos de terapia escalonada, autorización previa o restricciones de límite de cantidad en el nuevo año del plan. En los primeros 90 días del nuevo año del plan, EnvisionRx Plus proporcionará un surtido temporal para 30 días (a menos que usted presente una receta que le hayan extendido para menos de 30 días, en cuyo caso aceptaremos varios surtidos hasta alcanzar un total de medicamentos para 30 días) del medicamento con receta médica fuera de la lista de medicamentos cubiertos que haya solicitado o del medicamento que tenga nuevos requisitos de terapia escalonada, autorización previa o restricciones de límite de cantidad, cuando se le haya surtido una receta para el medicamento en el término de los últimos 120 días de la fecha de surtido tentativa.

    Además, le otorgaremos un surtido temporal para 30 días (a menos que usted presente una receta que le hayan extendido para menos de 30 días, en cuyo caso otorgaremos múltiples surtidos hasta alcanzar un total de medicamentos para 30 días) a los miembros que recibieron una excepción en el año anterior del plan y que permanezcan en el mismo plan para el nuevo año del plan.

  • Transiciones de emergencia/Cambios en el nivel de atención médica
    Los miembros que se encuentren fuera de su período de transición y experimenten un cambio en el nivel de atención al cambiar de un entorno de tratamiento a otro (por ejemplo, de la atención a largo plazo al hospital a la atención a largo plazo; de los hospitales al hogar; o del hogar a la atención a largo plazo) podrán recibir un surtido para 30/31 días (30 días en el entorno minorista y 31 días en el entorno de atención a largo plazo) para medicamentos de la lista de medicamentos cubiertos en el momento del ingreso o del alta en un entorno de tratamiento. También se otorgará a los miembros un surtido de transición de un suministro de emergencia para 30/31 días (30 días en el entorno minorista y 31 días en el entorno de atención a largo plazo) para los medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos, incluyendo los medicamentos cubiertos de la Parte D que se encuentran en la lista de medicamentos cubiertos de EnvisionRx Plus, pero que requieren autorización previa, terapia escalonada o restricciones de límite de cantidad.

    Esta política no aplica para los permisos para ausentarse de corto plazo (es decir, feriados o vacaciones) de centros de atención a largo plazo u hospitalarios.

Los miembros que hayan finalizado el período de transición de 90 días aún pueden recibir un suministro de emergencia de medicamentos fuera de la lista de medicamentos cubiertos, si nosotros lo aprobamos. En caso de aprobarlo, los miembros recibirán un suministro para 30 días, como máximo, en el entorno minorista y un suministro para 31 días, como máximo, en el entorno de atención a largo plazo. Esto se realizará según el caso, cuando se haya identificado que se presentó una solicitud de excepción o de apelación, pero no se completó al final del período de transición. Todos los surtidos de transición para nuevos miembros, ya sea en el entorno minorista o en el entorno de atención a largo plazo, se procesarán de manera automática. Si usted requiere un surtido de transición fuera de sus primeros 90 días como miembro de EnvisionRx Plus, usted o su farmacéutico deben comunicarse con Servicios al miembro llamando al 1-866-250-2005, los 7 días de la semana, las 24 horas al día (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711), para que podamos implementar nuestra política de transición para usted.

En caso de que se inscriba en nuestro plan mientras vive en su hogar y que luego empiece a residir en un centro de atención a largo plazo, debe comunicarse con Servicios al miembro, llamando al 1-866-250-2005, los 7 días de la semana, las 24 horas al día (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) para informar a EnvisionRx Plus que ahora usted reside en un centro LTC. Esto nos permitirá implementar la política de transición a la atención a largo plazo para usted.

Le enviaremos una notificación por escrito a través del correo postal de primera clase de los EE. UU. en el término de tres días hábiles después de recibir su transacción del surtido de transición de la farmacia. Esta notificación contendrá una explicación de la naturaleza temporal de este surtido de la receta; instrucciones sobre cómo identificar una alternativa terapéutica adecuada que se encuentre en nuestra lista de medicamentos cubiertos; una explicación de su derecho a solicitar una excepción a la lista de medicamentos cubiertos y el procedimiento para solicitar una excepción a la lista de medicamentos cubiertos.

Si es un miembro con un Subsidio por bajos ingresos, nunca pagará más que la cantidad de copago que corresponda asociada con su nivel de subsidio por bajos ingresos. En el caso de miembros que no tengan un subsidio por bajos ingresos, usted pagará el copago/coaseguro asociado con nuestro nivel de medicamentos de marca no preferidos.

Ayuda adicional
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para obtener Ayuda adicional. Algunas personas califican automáticamente para Ayuda adicional y no necesitan solicitarla. Medicare envía una carta por correo postal a las personas que califican automáticamente para Ayuda adicional.

Si usted no está recibiendo ayuda adicional, puede verificar si califica llamando a:

  • 1-800-Medicare, los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 (las 24 horas al día/los 7 días de la semana),
  • su oficina estatal de Medicaid, o
  • la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 entre las 7:00 a.m. y 7:00 p.m., de lunes a viernes.

Si usted recibe ayuda adicional de Medicare para ayudarle a pagar sus costos del plan de medicamentos recetados de Medicare, su prima mensual del plan será menor a la que pagaría si no tuviera la ayuda adicional de Medicare. La cantidad de ayuda adicional que reciba determinará su prima total mensual del plan como miembro de nuestro Plan. Revise la página Ayuda adicional y escoja su estado para revisar cuál será su prima.

Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Llámenos a nuestro número de servicio al cliente, al 1-866-250-2005. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Estamos disponibles las 24 horas al día, los 7 días de la semana.

This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 1-866-250-2005. TTY/TDD users call 711. We are available 24 hours a day, 7 days a week.

Política de Mejor Evidencia Disponible
Política de mejor evidencia disponible: http://www.cms.hhs.gov/prescriptiondrugcovcontra/17_Best_Available_Evidence_Policy.asp
Tenga en cuenta que, al hacer clic en este enlace, usted estará abandonando el sitio web de EnvisionRx Plus

Surtido de Recetas Médicas Fuera de la Red
Generalmente, cubrimos el surtido de medicamentos en una farmacia fuera de la red únicamente cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. A continuación, se describen las circunstancias aceptadas en las que cubriríamos el surtido de recetas médicas en una farmacia fuera de la red:

  • Si no hay ninguna farmacia participante que esté cercana a usted, cubriremos el surtido de recetas médicas de una farmacia fuera de la red en caso de emergencia, según lo define el plan. Cubriremos únicamente un suministro hasta para 30 días.

Para asegurarse de que EnvisionRx Plus aceptará una farmacia fuera de la red antes de que surta su receta médica, llame a Servicios al miembro para averiguar si existe alguna farmacia de la red que surta recetas médicas en su área. Si acude a una farmacia fuera de la red debido a una emergencia de salud, es posible que tenga que pagar todo el costo (en lugar de solo pagar el copago) cuando surta la receta médica. Si utiliza una farmacia fuera de la red para una emergencia, puede pedirnos que reembolsemos nuestra parte del costo al presentar un formulario de reclamo. Sin embargo, incluso después de que le hayamos reembolsado nuestra parte del costo, es posible que pague más por un medicamento en una farmacia fuera de la red, ya que el precio del medicamento en la farmacia fuera de la red puede ser más alto que el precio del medicamento en la farmacia de la red. Independientemente de la cantidad, solo podemos reembolsarle la cantidad que hubiéramos pagado si hubiera surtido su receta en una farmacia de la red. Aunque es posible que no reciba un reembolso por la cantidad total que pagó, dicha cantidad de todos modos se aplicará a los gastos de desembolso directo de $4,700 requeridos para llegar a la etapa de cobertura catastrófica.

Para presentar un reclamo por escrito cuando usa una farmacia fuera de la red en caso de emergencia, descargue e imprima el formulario Reembolso directo para el miembro (Direct Member Reimbursement, DMR) o llame a Servicios al miembro al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 711) para solicitar un formulario de reclamo por escrito. Este formulario debe completarse y enviarse junto con el recibo original de la farmacia dentro de los 90 días siguientes a la fecha en que obtuvo la receta médica. Este recibo es el que normalmente viene engrapado a la bolsa y muestra el Código Nacional de Medicamentos (National Drug Code), cantidad, días de suministro, fecha en que se surtió y costo del medicamento. Si no tiene una copia del recibo de la farmacia, puede solicitar a la farmacia que le imprima de nuevo una copia del mismo. Dentro de los 90 días siguientes, envíe por correo el formulario de reembolso y los recibos a la siguiente dirección:

EnvisionRx Plus
Atención: Member Reimbursement Department
2181 E. Aurora Road, Suite 201
Twinsburg, OH 44087

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