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Lista de medicamentos cubiertos de EnvisionRx Plus

El plan de medicamentos de EnvisionRx Plus utiliza una lista de medicamentos cubiertos integral. La lista de medicamentos cubiertos integral es una lista completa de los medicamentos cubiertos bajo su plan EnvisionRx Plus.

La lista de medicamentos cubiertos puede cambiar durante el año. Consulte nuestro Proceso de transición del plan.

EnvisionRx Plus cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Los medicamentos genéricos tienen el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Los medicamentos genéricos generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) los ha calificado como tan seguros y efectivos como los medicamentos de marca. Los medicamentos de marca son aquellos aprobados por la FDA después de que el fabricante envía una Solicitud de medicamento nuevo (New Drug Application, NDA) o un Acuerdo de autorización biológica (Biologic Licensing Agreement, BLA). Los medicamentos genéricos son aquellos que se han aprobado después de que el fabricante envía una Solicitud abreviada de medicamento nuevo (Abbreviated New Drug Application, ANDA). En algunos casos, un medicamento con un “nombre genérico” lo ha actualizado realmente la FDA a través de la solicitud de NDA en lugar de una solicitud de ANDA. Cuando esto sucede, la receta médica procesará el costo compartido del medicamento de marca en lugar del costo compartido del medicamento genérico.

La lista de medicamentos cubiertos de EnvisionRx Plus utiliza niveles para indicar cuáles medicamentos están disponibles a qué precio o copago. Para obtener más información sobre los niveles y copagos de EnvisionRx Plus, utilice la herramienta de Beneficios del plan y Costos de los medicamentos, o llame a Servicios al miembro al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711), las 24 horas al día, los 7 días de la semana.

Un equipo de profesionales de atención médica revisa y actualiza la lista de medicamentos cubiertos regularmente. Si la lista de medicamentos cubiertos cambia, los beneficiarios afectados serán notificados.

Autorización previa
Algunos medicamentos pueden requerir una autorización previa antes de que se puedan surtir. Estos medicamentos muestran el símbolo “PA” después del nombre del medicamento en la lista de medicamentos cubiertos. Haga clic en uno de los enlaces a continuación para obtener información sobre la Autorización previa.

Terapia escalonada
EnvisionRx Plus puede requerir que usted pruebe algunos medicamentos para tratar su condición antes de que cubramos otro medicamento para tratar su condición. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que EnvisionRx Plus no cubra el medicamento B a menos que intente primero con el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces EnvisionRx Plus cubrirá el Medicamento B. Estos medicamentos están indicados en la lista de medicamentos cubiertos con las letras ST en la columna Notas. Haga clic en uno de los siguientes enlaces para obtener información sobre la Terapia escalonada.

  • Descargar Lista de medicamentos que requieren Terapia escalonada

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Antidepressants

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Asacol

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Astagraf, Azasan, Nulojix, & Zortress

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Atelvia

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Atorvastatin, Fluvastatin, & Pravastatin

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Atypical Antipsychotics

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Clonidine Patch

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Clozapine

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Crestor

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Dexilant

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Elidel

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Enablex & Toviaz

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Fentanyl

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Intuniv & Strattera

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Januvia, Janumet & Metformin/Pioglitazone

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Kineret & Remicade

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Linzess

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Long-Acting Opioid Pain Medications

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Short-Acting Opioid Pain Medications

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Picato

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Pristiq

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Symbicort

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Uceris

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Uloric

  • Descargar Formulario de Solicitud de terapia escalonada - Xtandi

Límites de cantidad
EnvisionRx Plus limita la cantidad del medicamento que EnvisionRx Plus cubrirá. Por ejemplo, EnvisionRx Plus proporciona 9 tabletas por receta para un suministro de 30 días de Sumatriptan 100 mg. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de uno o tres meses.

Determinación de cobertura, quejas y apelaciones
Si necesita un medicamento que no se encuentra en la lista de medicamentos cubiertos de EnvisionRx Plus y no puede usar una alternativa de la lista de medicamentos cubiertos o si necesita una excepción a una de nuestras normas de manejo de utilización o costo compartido en niveles, tendrá derecho a solicitar una determinación de cobertura. O bien, si se le ha denegado una determinación de cobertura, puede solicitar una redeterminación, también llamada apelación. Los siguientes formularios se pueden usar para cualquiera de las solicitudes. Consulte nuestra política de Quejas, determinaciones de cobertura y apelaciones para obtener más detalles.

O bien, visite el sitio web de Medicare de CMS en http://www.cms.hhs.gov/MedPrescriptDrugApplGriev/13_Forms.asp.
Tome nota que al hacer clic en este enlace, saldrá del sitio web de EnvisionRx Plus.

Si tiene más preguntas sobre sus medicamentos cubiertos o si necesita los enlaces para los documentos en otro formato o idioma, llame a EnvisionRx Plus al 1-866-250-2005. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Estamos disponibles las 24 horas al día, los 7 días de la semana.

If you have further questions about your covered medications or need the PDF links above in another format or language, please call EnvisionRx Plus at 1-866-250-2005. TTY/TDD users call 711. Our office hours are 24 hours a day, 7 days a week.

Comuníquese con Nosotros

Para obtener ayuda o más información acerca del plan de medicamentos recetados EnvisionRx Plus aprobado por Medicare, llame a Servicios al Miembro de EnvisionRx Plus al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711), 24 horas al día, 7 días a la semana.

O, Escríbanos a:
EnvisionRx Plus
2181 E. Aurora Rd., Suite 201
Twinsburg, OH 44087

O, Envíenos un fax al:
1-866-250-5178

O, Envíenos un mensaje de correo electrónico a:
customerservice@envisionrxplus.com

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