Quejas y Apelaciones

Quejas, Determinaciones de Cobertura y Apelaciones

Quejas
Determinaciones de Cobertura
Apelaciones
Solicitudes de Información
Formularios de Authorización Previa y Determinación de Cobertura

QUEJAS
Es política de EnvisionRx Plus brindar procedimientos significativos para la consideración y la resolución oportuna de las quejas. Esta política nos permite usar las capacidades para escuchar y solucionar problemas, a fin de resolver el problema planteado. La política también proporciona un protocolo de elevación de las quejas a niveles superiores cuando la situación lo justifica o se solicita.

¿Qué es una queja?
Una queja es diferente de una apelación debido a que, por lo general, no implica la cobertura ni el pago de medicamentos recetados incluidos en los beneficios de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Más bien, los siguientes tipos de problemas podrían llevarlo a presentar una queja:

Si cree que lo están incentivando a cancelar la afiliación a EnvisionRx Plus.
Si tiene problemas con el servicio al miembro que recibe
Si tiene problemas con el tiempo de espera al teléfono o en la farmacia
Si los farmacéuticos u otros integrantes del personal le han faltado el respeto o han tenido una conducta abusiva con usted
Si tiene quejas respecto de la limpieza o las condiciones de la farmacia
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no agilizar su solicitud de una determinación o redeterminación acelerada de la cobertura
Si considera que nuestras notificaciones y demás materiales escritos son difíciles de comprender
Si no se toma una decisión dentro del período requerido
Si no se reenvía su caso a la entidad de revisión independiente en caso de que no hayamos tomado una decisión dentro del período requerido
Si no se proporciona una determinación de cobertura en forma oportuna, en los casos en que una demora podría afectar la salud del afiliado

¿Cómo debo presentar una queja?
Si desea presentar una queja, puede hacerlo comunicándose con Servicios al Miembro al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711), 24 horas al día, 7 días a la semana, o escribiéndonos a:

EnvisionRx Plus
Attn: Grievance Department
2181 E. Aurora Rd., Suite 201
Twinsburg OH, 44087
Fax: 1-866-250-5178

DETERMINACIONES DE COBERTURA
Como miembro de EnvisionRx Plus, usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura en cuanto a la cobertura de medicamentos recetados que le corresponde en virtud de su plan, lo que incluye los siguientes casos:

Usted considera que un medicamento debería estar cubierto en calidad de cobertura básica de medicamentos o de beneficio complementario
Usted solicita pagar una cantidad menor de costo compartido por un medicamento cubierto no preferido

¿Qué es una determinación de cobertura?

Una determinación de cobertura es cualquier determinación efectuada por EnvisionRx Plus con respecto a lo siguiente:

Una decisión acerca de si proporcionar o pagar un medicamento de la Parte D que el afiliado considera que podría estar cubierto por el plan (incluyendo una decisión de no pagarlo porque el medicamento no se encuentra en la lista de medicamentos cubiertos del plan, porque se determina que el medicamento no es necesario desde el punto de vista médico, porque el medicamento se obtiene de una farmacia fuera de la red o porque el patrocinador de la Parte D del plan determina que por otro motivo el medicamento está excluido en virtud de la sección 1862(a) de la Ley si se aplica a la Parte D de Medicare).

Requisito de autorización previa u otros requisitos de administración de la utilización

Una decisión respecto de si un afiliado ha cumplido o no con el requisito de autorización previa o con otros requisitos de administración de la utilización (como terapia escalonada o límites de cantidad).

Solicitudes de excepción

Una decisión respecto a un nivel más alto de cobertura para su medicamento. Si su medicamento está dentro de un nivel no preferido, usted puede solicitarnos que lo cubramos por el precio de costo compartido que aplique a los medicamentos del nivel preferido. Esto disminuirá el precio que usted tiene que pagar por el medicamento. Tenga en cuenta que si aceptamos su solicitud de cobertura para un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos, no puede solicitarnos que le proporcionemos un nivel más alto de cobertura para el medicamento. Además, usted no puede solicitarnos que le proporcionemos un nivel más alto de cobertura para medicamentos que se encuentran en el nivel de medicamentos de especialidad (nivel 5).
Una decisión con respecto a una solicitud de excepción que incluye un medicamento fuera de la lista de medicamentos cubiertos.
Una decisión con respecto a una solicitud de excepción para un requisito de autorización previa u otro requisito de administración de la utilización.

Solicitudes de reembolso

Una decisión con respecto al reembolso por medicamentos recetados.

Formularios de autorización previa y determinación de cobertura
Use los siguientes enlaces para descargar formularios para completar una solicitud de autorización previa, una determinación de cobertura o una excepción. Debe enviar su formulario completo por correo postal a EnvisionRx Plus, Attn: Appeals/Coverage Determinations (Clinical Services), 2181 E. Aurora Rd., Suite 201, Twinsburg OH, 44087 o por fax al 1-877-503-7231

Constituye una determinación adversa de la cobertura cualquier decisión desfavorable tomada por EnvisionRx Plus, o en nombre de este, respecto a la cobertura o pago de beneficios por medicamentos recetados que usted considera que tiene derecho a recibir. Las siguientes acciones se consideran determinaciones de cobertura adversas:

Una decisión de no proporcionar o pagar un medicamento recetado (incluyendo una decisión de no pagar un medicamento porque no está en la lista de medicamentos cubiertos por el plan, porque se ha determinado que el medicamento no es necesario desde el punto de vista médico, porque el medicamento se obtiene de una farmacia fuera de la red o porque EnvisionRx Plus determina que por algún otro motivo el medicamento está excluido en virtud de la sección 1862(a) de la Ley) que usted considera que debería estar cubierto por el plan.
Si no se toma una determinación de cobertura en forma oportuna, en casos en que una demora podría afectar su salud de manera adversa.

¿Cuánto tiempo se demora el proceso para una determinación de cobertura?
EnvisionRx Plus tiene vigente tanto un procedimiento estándar como uno acelerado (que algunas veces se denomina expedito) para realizar determinaciones de cobertura. Cuando solicita una determinación de cobertura, debe usar un formulario de autorización previa, un formulario de solicitud de excepción, un formulario de determinación de cobertura o puede llamarnos al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Los enlaces a estos formularios se encuentran en la parte inferior de esta página.

Decisión estándar. Una decisión sobre si cubriremos un medicamento recetado de Medicare (Parte D de Medicare) puede ser una "decisión estándar" que se toma dentro del período de tiempo estándar (por lo general, dentro de un plazo de 72 horas).

Decisión rápida. Una decisión sobre si cubriremos un medicamento recetado de Medicare (Parte D de Medicare) puede ser una "decisión rápida" que se toma con más celeridad (por lo general, dentro de un plazo de 24 horas). Una decisión rápida a veces se denomina "determinación de cobertura expedita".

Puede solicitar una decisión expedita únicamente si usted o su médico considera que esperar una decisión estándar podría perjudicar gravemente su salud o sus funciones vitales. Las decisiones expeditas se aplican solo a las solicitudes de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) que usted aún no haya recibido. Usted no puede obtener una decisión expedita si está solicitando pago por un medicamento recetado de Medicare (Parte D de Medicare) que ya recibió.

¿Cómo puedo solicitar una determinación de cobertura?
Usted, su médico o su representante designado puede solicitarnos una determinación de cobertura (estándar o rápida) de una de las siguientes maneras:

Haga clic en uno de los siguientes enlaces para iniciar el proceso de determinación de cobertura de EnvisionRx Plus en línea.

Determinación de Cobertura Estándar

Determinación de Cobertura Expedita

Envíenos por correo o fax su solicitud de determinación de cobertura a:

EnvisionRx Plus

Llámenos al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711).

¿Qué sucede después de que yo solicite una decisión estándar?
Después de recibir una solicitud estándar de determinación de cobertura, EnvisionRx Plus revisará la solicitud de determinación de cobertura y le notificará la decisión, según los siguientes plazos:

EnvisionRx Plus les notificará a usted o a su representante autorizado, y al médico que le receto el medicamento, la decisión tomada con respecto a su solicitud estándar de determinación de cobertura de medicamentos tan pronto como su condición de salud lo requiera, pero sin exceder un plazo de 72 horas desde el recibo de su solicitud o de la declaración de su médico sustentando su solicitud. EnvisionRx Plus le notificará a usted o a su representante autorizado la decisión tomada respecto a su solicitud de determinación de cobertura y pago dentro de un plazo que no excederá de 72 horas contadas desde el momento de recibo de su solicitud.

Si EnvisionRx Plus decide la determinación de cobertura plenamente a su favor, nosotros: 1) intentaremos contactarlo por teléfono; 2) le enviaremos una notificación escrita de aprobación a usted y al médico que le haya expedido la receta; y 3) procesaremos la determinación de cobertura, lo que permitirá que la farmacia le surta la receta.

En caso de rechazos totales o parciales relacionados con la cobertura de medicamentos, EnvisionRx Plus le enviará una notificación por escrito de la determinación e intentará notificarle en forma oral, y el médico que haya extendido la receta recibirá una notificación por escrito si le proporcionó una declaración de respaldo. La notificación de rechazo explicará el motivo específico del rechazo e incluirá todo el texto sobre apelaciones aplicables a Medicare. En el caso de rechazos relacionados con el pago, EnvisionRx Plus también enviará una notificación por escrito con toda la información aplicable a apelaciones de Medicare.

Si EnvisionRx Plus no realiza una determinación de cobertura en el término de 72 horas, esto constituye una determinación adversa de la cobertura. EnvisionRx Plus le enviará la solicitud a la Entidad de Revisión Independiente (IRE, por sus siglas en inglés) designada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) dentro de un término de 24 horas contadas a partir del vencimiento del período de adjudicación y la IRE emitirá una determinación. EnvisionRx Plus le notificará por escrito que su solicitud fue remitida al IRE.

¿Qué sucede después de que yo solicite una decisión rápida (expedita)?
Si su médico solicita una decisión expedita para usted o respalda el hecho de que usted la solicite, indicando que esperar una decisión estándar podría perjudicar gravemente su salud o sus funciones vitales, nosotros automáticamente le brindaremos una decisión rápida. Si usted solicita una decisión inicial expedita sin el respaldo de su médico, nosotros decidiremos si su afección médica requiere una decisión expedita. Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos de una decisión inicial expedita, le enviaremos una carta en la que se le informará que, si obtiene el respaldo de un médico para una revisión "rápida", nosotros le brindaremos una decisión rápida automáticamente. Usted tiene derecho a volver a enviar su solicitud de determinación de cobertura acelerada con el respaldo del médico que le haya extendido la receta. La carta también le indicará qué debe hacer para presentar una "queja" si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud de revisión expedita. Si rechazamos su solicitud de decisión inicial expedita, le brindaremos, en cambio, una decisión estándar (dentro de un plazo de 72 horas).

EnvisionRx Plus les notificará a usted, o su representante autorizado, y al médico que le haya extendido la receta, según corresponda, nuestra decisión con respecto a su solicitud expedita de determinación de cobertura (y efectuará el cambio en caso de que la respuesta sea favorable), con la celeridad que requiera su afección de salud, pero en un término máximo de 24 horas a partir de la recepción de la solicitud, o a partir de la recepción de la declaración de respaldo del médico, si es del caso. A usted se le enviará una notificación escrita y se intentará notificarle en forma oral, y el médico que haya extendido la receta recibirá una notificación por escrito, si este proporcionó una declaración de respaldo.

Si EnvisionRx Plus no toma una decisión con respecto a una determinación de cobertura expedita en el término de 24 horas, esto constituye una determinación adversa de la cobertura. EnvisionRx Plus le enviará la solicitud a la Entidad de Revisión (IRE) designada por los CMS en el término de 24 horas del vencimiento del período de adjudicación y la IRE emitirá una determinación. EnvisionRx Plus le notificará por escrito que su solicitud fue enviada al IRE.

APELACIONES
Como miembro de EnvisionRx Plus, usted tiene derecho a solicitar una apelación para que se revise una determinación adversa de la cobertura realizada por EnvisionRx Plus sobre los beneficios que usted considera que tiene derecho a recibir.

¿Qué es una apelación?
Una "apelación" es el tipo de reclamo que usted realiza cuando desea que reconsideremos una determinación adversa de la cobertura que hayamos tomado con respecto a qué beneficios de medicamentos recetados están cubiertos para usted o con respecto a qué suma pagaremos por un medicamento recetado. Esto incluye una demora al brindar o al aprobar la cobertura de medicamentos (cuando la demora afecte su salud), o respecto a cualquier suma que usted deba pagar por la cobertura de medicamentos. Hay varios niveles de apelación de los que usted puede valerse (solicitud de redeterminación, entidad de revisión independiente, audiencia ante un Juez de un Tribunal Administrativo (ALJ, por sus siglas en inglés) y revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare). El primer nivel de apelaciones consiste en presentar una apelación, a veces llamada "solicitud de redeterminación", ante EnvisionRx Plus. La información sobre apelaciones que aparece a continuación explica cómo debe hacer una apelación de primer nivel y cuánto tiempo se demora el proceso.

¿Cuánto tiempo se demora el proceso de apelación?
EnvisionRx Plus tiene tanto un proceso estándar como uno rápido (a veces llamado expedito) de apelaciones. Al presentar una apelación, usted, su médico o su representante designado, nos debe informar cuál de estos dos tipos de apelación necesita.

Apelación Estándar. Cuando revisamos una apelación estándar, nosotros damos una respuesta dentro de un plazo de 7 días calendario contados a partir de la fecha de recepción de la apelación. Daremos una decisión más pronto si usted no ha recibido el medicamento todavía y su condición de salud lo requiere. Si cree que su salud lo requiere, usted debe solicitar una “apelación rápida”.

Apelación Rápida. Cuando nosotros revisamos una apelación rápida, debemos dar una respuesta dentro de un plazo de 72 horas tras haber recibido la apelación. Nosotros le daremos una decisión más pronto si usted no ha recibido el medicamento todavía y su estado de salud lo requiere.

Usted puede solicitar una apelación rápida solamente si usted o su médico cree que esperar una apelación estándar pondría en grave peligro su salud o su habilidad para funcionar. Las apelaciones rápidas solamente se aplican a medicamentos recetados de Medicare Parte D que usted no ha recibido todavía. Usted no puede obtener una apelación rápida si está solicitando el pago de un medicamento recetado de Medicare Parte D que usted ya recibió.

¿Cómo solicito una apelación?
Usted, su médico o su representante designado tiene que presentar una apelación (solicitud de redeterminación) dentro de un plazo de 60 días contados a partir de la fecha de notificación de la determinación adversa de la cobertura (fecha impresa o escrita en la notificación). Hay tres maneras de presentar una solicitud de apelación estándar o rápida:

Haga clic en uno de los siguientes enlaces para empezar el proceso de apelación de EnvisionRx Plus en línea:
Apelación Estándar
Apelación Rápida
Envíenos su apelación por correo postal o fax a:
EnvisionRx Plus
Attn: Appeals/Coverage Determinations (Clinical Services)
2181 E. Aurora Rd., Suite 201
Twinsburg OH, 44087
Fax: 1-877-503-7231

El formulario a continuación se puede usar para solicitar una apelación: Descargar el formulario de redeterminación
Llámenos al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711).

¿Qué sucede después de que yo solicite una apelación estándar?EnvisionRx Plus revisará la apelación estándar (solicitud de redeterminación) y le notificará su decisión por escrito (y, si la decisión es favorable, efectuará el cambio) con la prontitud que requiera su condición de salud, pero dentro de un plazo de 7 días calendario desde la recepción de la solicitud de apelación. Si EnvisionRx Plus decide que el período para el proceso de apelaciones estándar podría poner en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo, se acelerará la revisión de su solicitud.

¿Qué sucede después de que yo solicite una apelación rápida (expedita)?
Si EnvisionRx Plus decide que el período para el proceso de apelaciones estándar podría poner en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo, se acelerará la revisión de su solicitud. Una solicitud realizada o respaldada por el médico que le haya expedido la receta se procesará en forma expedita si el médico indica que seguir el período estándar para tomar una determinación podría poner en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo. Cuando una solicitud de apelación cumple con los criterios de proceso rápido, EnvisionRx Plus debe proporcionarles a usted y al médico que le haya extendido la receta una notificación de su decisión (y efectuar el cambio si la respuesta es favorable) con la celeridad que requiera su afección de salud, pero en un término máximo de 72 horas después de la recepción de su solicitud.

Si se requiere información médica adicional para procesar la solicitud, EnvisionRx Plus debe solicitarla en el término de 24 horas a partir de la recepción de la solicitud de apelación expedita. Incluso si se requiere información adicional, EnvisionRx Plus debe, de todos modos, emitir una notificación de la decisión en el término de 72 horas.

Si EnvisionRx Plus determina que su solicitud no tiene restricciones respecto del plazo, siempre y cuando su salud no corra un grave riesgo, EnvisionRx Plus le notificará verbalmente y por escrito, y comenzará a procesar su solicitud automáticamente conforme al proceso de apelaciones estándar. Si usted no está de acuerdo y considera que la revisión debería acelerarse, puede presentar una queja acelerada ante EnvisionRx Plus. La notificación por escrito incluirá instrucciones sobre cómo presentar una queja acelerada. Usted tiene el derecho de volver a enviar su solicitud de apelación acelerada con el respaldo del médico que le haya extendido la receta.

El incumplimiento de los períodos establecidos constituye una determinación adversa, y EnvisionRx Plus debe enviar su solicitud a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) en el término de 24 horas del vencimiento del período de adjudicación para que la IRE emita la decisión sobre la apelación (redeterminación). Esto se aplica tanto a solicitudes de apelaciones estándar como aceleradas. Usted recibirá notificación escrita de EnvisionRx Plus si su solicitud es enviada al IRE.

Usted puede designar a un representante para que actúe en su nombre para presentar una determinación de cobertura o apelación, proporcionándonos un Formulario de designación de representante completado o visitando el sitio web de los CMS de Medicare www.cms.hhs.gov/MedPrescriptDrugApplGriev/13_Forms.asp Tenga en cuenta que, al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de EnvisionRx Plus.

Apelaciones adicionales
Si no está de acuerdo con una decisión que EnvisionRx Plus haya tomado con respecto a su apelación (solicitud de redeterminación), usted puede presentar una apelación ante una entidad externa. Para obtener información adicional con respecto a las apelaciones, consulte el Capítulo 7 de su Evidencia de Cobertura o llame a Servicios al Miembro al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 711). Servicios al Miembro se encuentra disponible 24 horas al día, 7 días a la semana.

SOLICITUDES DE INFORMACIÓN
Usted puede solicitar el número total de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante EnvisionRx Plus, o información específica con respecto a las quejas o a las apelaciones que usted haya presentado, llamando a Servicios al Miembro al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 711). Servicios al Miembro se encuentra disponible 24 horas al día, 7 días a la semana.