Quejas, Determinaciones de Cobertura y Apelaciones
QUEJAS
Es política de EnvisionRx Plus brindar procedimientos significativos para la consideración y la resolución oportunas de quejas. Esta política nos permite usar las capacidades para escuchar y solucionar problemas, a fin de resolver la cuestión planteada. La política también proporciona un protocolo de elevación de las quejas a niveles superiores cuando la situación lo justifica o cuando se solicita.
¿Qué es una queja?
Una queja es diferente de una apelación debido a que, por lo general, no implica la cobertura ni el pago de medicamentos recetados incluidos en los beneficios de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. En cambio, los siguientes tipos de problemas podrían llevarlo a presentar una queja:
- Si cree que lo están incentivando a cancelar la afiliación a EnvisionRx Plus.
- Si tiene problemas con el servicio al miembro que recibe.
- Si tiene problemas con el tiempo de espera al teléfono o en la farmacia.
- Si los farmacéuticos u otros integrantes del personal le han faltado el respeto o han tenido una conducta grosera con usted.
- Si tiene quejas respecto de la limpieza o de las condiciones de las farmacias.
- Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no acelerar su solicitud de determinación o redeterminación acelerada de la cobertura.
- Si considera que nuestras notificaciones y demás materiales escritos son difíciles de comprender.
- Si no se toma una decisión dentro del período requerido.
- Si no se reenvía su caso a la entidad de revisión independiente en caso de que no hayamos tomado una decisión dentro del período requerido.
- Si no se proporciona una determinación de cobertura en forma oportuna, en los casos en que una demora podría afectar la salud del afiliado.
¿Cómo debe presentar una queja?
Si desea presentar una queja, puede hacerlo comunicándose con Servicios al Miembro al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711), 24 horas al día, 7 días a la semana, o escribiéndonos a:
EnvisionRx Plus
Attn: Clinical Services
P.O. Box 1298
Twinsburg OH, 44087
Fax: 1-866-250-5178
DETERMINACIONES DE COBERTURA
Como miembro de EnvisionRx Plus, usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura con respecto a sus derechos en cuanto a la cobertura de medicamentos recetados que le corresponde en virtud de su plan, lo que incluye los siguientes casos:
- Usted considera que el medicamento debería estar cubierto en calidad de cobertura básica de medicamentos o de beneficio complementario.
- La cantidad, incluida la participación en los costos, si la hubiera, que usted debe pagar por un medicamento.
¿Qué es una determinación de cobertura?
Una determinación de cobertura es cualquier determinación efectuada por EnvisionRx Plus con respecto a lo siguiente:
- Una decisión acerca de si proporcionar o pagar un medicamento de la Parte D (lo que incluye una decisión de no pagarlo porque el medicamento no se encuentra en la lista de medicamentos cubiertos del plan, porque se determina que el medicamento no es necesario desde el punto de vista médico, porque el medicamento se obtiene de una farmacia fuera de la red o porque el patrocinador del plan de la Parte D determina que, por otro motivo, el medicamento está excluido en virtud de la sección 1862[a] de la Ley si se aplica a la Parte D de Medicare) que el afiliado considera que podría estar cubierto por el plan.
Requisito de autorización previa u otros requisitos de administración de la utilización
- Una decisión respecto de si un afiliado ha cumplido o no con el requisito de autorización previa o con otros requisitos de administración de la utilización (como terapia escalonada o límites de cantidad).
Solicitudes de excepción
- Una decisión respecto de una solicitud de excepción de la estructura de participación en los costos por niveles del plan.
- Una decisión con respecto a una solicitud de excepción que incluye un medicamento fuera de la lista de medicamentos cubiertos.
Solicitudes de reembolso
- Una decisión sobre la cantidad de la participación en los costos de un medicamento.
Constituye una determinación adversa de la cobertura cualquier decisión desfavorable tomada por EnvisionRx Plus o en nombre de este respecto de la cobertura o del pago de beneficios de medicamentos recetados que usted considera que tiene derecho a recibir. Las siguientes acciones se consideran determinaciones adversas de la cobertura:
- Una decisión de no proporcionar o de no pagar un medicamento recetado (lo que incluye una decisión de no pagarlo porque el medicamento no se encuentra en la lista de medicamentos cubiertos del plan, porque se determina que el medicamento no es necesario desde el punto de vista médico, porque el medicamento se obtiene de una farmacia fuera de la red o porque EnvisionRx Plus determina que, por otro motivo, el medicamento está excluido en virtud de la sección 1862 [a]) que usted considera que debería estar cubierto por el plan.
- Si no se proporciona una determinación de cobertura en forma oportuna en los casos en que una demora podría afectar su salud de manera adversa.
¿Cómo debe hacer para solicitar una determinación de cobertura?
EnvisionRx Plus tiene vigente tanto un procedimiento estándar como uno expedito (que a veces se denomina acelerado) para realizar determinaciones de cobertura. Cuando solicita una determinación de cobertura, debe usar un formulario de autorización previa, un formulario de solicitud de excepción, un formulario de determinación de cobertura o puede llamarnos al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Los enlaces a estos formularios se encuentran en la parte inferior de esta página.
Decisión estándar. Una decisión sobre si cubriremos un medicamento recetado de Medicare (Parte D de Medicare) puede ser una "decisión estándar" que se toma dentro del período estándar (por lo general, en el término de 72 horas). Para solicitar una decisión estándar, usted, su médico o su representante designado deben enviar, por correo postal o por fax, su solicitud por escrito a:
EnvisionRx Plus
Attn: Appeals/Coverage Determinations (Clinical Services)
P.O. Box 1298
Twinsburg OH, 44087
Fax: 1-877-503-7231
Decisión expedita. Una decisión sobre si cubriremos un medicamento recetado de Medicare (Parte D de Medicare) puede ser una "decisión expedita" que se toma con mayor rapidez (por lo general, en el término de 24 horas). Una decisión expedita a veces se denomina "determinación de cobertura acelerada". Usted, su médico o su representante designado pueden solicitarnos que tomemos una decisión "expedita" (en lugar de una decisión "estándar") llamándonos al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). O bien, puede enviar una solicitud por escrito a:
EnvisionRx Plus
Attn:Appeals/Coverage Determinations (Clinical Services)
P.O. Box 1298
Twinsburg OH, 44087
Fax: 1-877-503-7231
Asegúrese de solicitar una revisión "expedita", "acelerada" o "de 24 horas".
Puede solicitar una decisión expedita únicamente si usted o su médico consideran que esperar una decisión estándar podría perjudicar gravemente su salud o sus funciones. Las decisiones expeditas se aplican únicamente a las solicitudes de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) que aún no haya recibido. Usted no puede obtener una decisión expedita si está solicitando un pago para un medicamento recetado de Medicare (Parte D de Medicare) que ya recibió.
¿Qué sucede después de que solicito una decisión estándar?
Después de recibir una solicitud estándar de determinación de cobertura, EnvisionRx Plus revisará la solicitud de determinación de cobertura y le notificará la decisión, según los siguientes períodos:
EnvisionRx Plus les notificará a usted o a su representante autorizado, y al médico que le haya extendido la receta, según corresponda, nuestra decisión con respecto a su solicitud estándar de determinación de cobertura en relación con los beneficios de medicamentos cubiertos, con la celeridad que requiera su afección de salud, pero en un término máximo de 72 horas desde la recepción de su solicitud o, en el caso de una solicitud de excepción, desde la recepción de la declaración respaldatoria del médico. EnvisionRx Plus les notificará a usted o a su representante autorizado nuestra decisión con respecto a su solicitud de determinación de cobertura en relación con una solicitud de pago, en un término máximo de 72 horas desde la recepción de la solicitud.
Si EnvisionRx Plus se expide sobre una solicitud de determinación de cobertura plenamente a su favor, usted recibirá una notificación de aprobación por escrito y se intentará notificarlo en forma oral, y el médico que le haya extendido la receta recibirá una notificación de aprobación por escrito y nosotros efectuaremos el cambio.
En el caso de rechazos totales o parciales relacionados con la cobertura de medicamentos, EnvisionRx Plus le enviará una notificación por escrito de la determinación y también se intentará notificarlo en forma oral, y el médico que haya extendido la receta recibirá una notificación por escrito si su médico proporcionó una declaración respaldatoria. La notificación de rechazo establecerá el motivo específico del rechazo y contendrá todo el texto sobre apelaciones aplicable a Medicare. En el caso de rechazos relacionados con el pago, EnvisionRx Plus también enviará una notificación por escrito que contenga todo el texto sobre apelaciones aplicable a Medicare.
Si EnvisionRx Plus no realiza una determinación de cobertura en el término de 72 horas, esto constituye una determinación adversa de la cobertura. EnvisionRx Plus le enviará la solicitud a la Entidad de Revisión Independiente (IRE, por sus siglas en inglés) designada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) en el término de 24 horas del vencimiento del período de adjudicación, y la IRE emitirá una determinación.
¿Qué sucede después de que solicito una decisión expedita (acelerada)?
Si su médico solicita una decisión expedita para usted o respalda el hecho de que usted la solicite, y si el médico indica que esperar una decisión estándar podría perjudicar gravemente su salud o sus funciones, le brindaremos una decisión expedita automáticamente. Si usted solicita una decisión inicial expedita sin el respaldo de un médico, decidiremos si su afección médica requiere una decisión expedita. Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos de una decisión inicial expedita, le enviaremos una carta en la que se le informará que, si obtiene el respaldo de un médico para una revisión "expedita", le brindaremos una decisión expedita automáticamente. Usted tiene el derecho de volver a enviar su solicitud de determinación de cobertura acelerada con el respaldo del médico que le haya extendido la receta. La carta también le indicará cómo debe hacer para presentar una "queja" si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud de revisión expedita. Si rechazamos su solicitud de decisión inicial expedita, le brindaremos, en cambio, una decisión estándar (en el término de 72 horas).
EnvisionRx Plus les notificará a usted o a su representante autorizado, y al médico que le haya extendido la receta, según corresponda, nuestra decisión con respecto a su solicitud expedita de determinación de cobertura (y efectuará el cambio en caso de que la respuesta sea favorable), con la celeridad que requiera su afección de salud, pero en un término máximo de 24 horas desde la recepción de la solicitud, o desde la recepción de la declaración respaldatoria del médico, si se proporciona. Usted recibirá la notificación por escrito y se intentará notificarlo en forma oral, y el médico que haya extendido la receta recibirá una notificación por escrito, si su médico proporcionó una declaración respaldatoria.
Si EnvisionRx Plus no toma una decisión con respecto a una determinación de cobertura expedita en el término de 24 horas, esto constituye una determinación adversa de la cobertura. EnvisionRx Plus le enviará la solicitud a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) designada por los CMS en el término de 24 horas del vencimiento del período de adjudicación, y la IRE emitirá una determinación.
APELACIONES
Como miembro de EnvisionRx Plus, usted tiene el derecho de solicitar una apelación para que se revise una determinación adversa de la cobertura realizada por EnvisionRx Plus sobre los beneficios que usted considera que tiene derecho a recibir.
¿Qué es una apelación?
Una "apelación" es el tipo de reclamo que usted realiza cuando desea que reconsideremos una determinación adversa de la cobertura que hayamos realizado con respecto a qué beneficios de medicamentos recetados están cubiertos para usted o con respecto a qué suma pagaremos por un medicamento recetado. Esto incluye una demora al brindar o al aprobar la cobertura de medicamentos (cuando la demora afecte su salud), o respecto de cualquier suma que usted deba pagar por la cobertura de medicamentos. EnvisionRx Plus tiene procedimientos de apelaciones tanto estándares como expeditas (a veces, denominadas aceleradas). Hay varios niveles de apelaciones de los que usted puede valerse (solicitud de redeterminación, entidad de revisión independiente, audiencia ante un juez de un tribunal administrativo [ALJ, por sus siglas en inglés] y revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare). El primer nivel de apelaciones consiste en presentar una apelación ante EnvisionRx Plus que, a veces, se denomina "solicitud de redeterminación". La información sobre apelaciones que figura a continuación explica cómo debe hacer para solicitar una redeterminación.
¿Cómo debo hacer para solicitar una apelación?
Usted, su representante designado o el médico que le haya extendido la receta deben solicitar una apelación (solicitud de redeterminación) en el término de 60 días a partir de la fecha de notificación de la determinación adversa de la cobertura (fecha impresa o escrita en la notificación).
Apelación estándar. Usted, su médico o su representante designado pueden presentar una apelación estándar enviando, por correo postal o por fax, una solicitud por escrito a:
EnvisionRx Plus
Attn: Appeals/Coverage Determinations (Clinical Services)
P.O. Box 1298
Twinsburg OH, 44087
Fax: 1-877-503-7231
Las formas abajo se pueden usar para pedir una apelación
Apelación expedita. Usted, su médico o su representante designado pueden presentar una apelación expedita (o acelerada) (en lugar de una apelación "estándar") llamándonos al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). O bien, pueden enviarnos, por fax o por correo postal, una solicitud por escrito a:
EnvisionRx Plus
Attn: Appeals/Coverage Determinations (Clinical Services)
P.O. Box 1298
Twinsburg OH, 44087
Fax: 1-877-503-7231
Las formas abajo se pueden usar para pedir una apelación
Asegúrese de solicitar una revisión "expedita", "acelerada" o "de 72 horas". Usted puede presentar una solicitud de apelación acelerada para la cobertura de medicamentos si considera que la necesita y cuando considere que seguir el proceso de apelaciones estándares podría poner en riesgo su salud. El médico que le extienda la receta podría respaldar en forma oral o escrita su solicitud de apelación expedita. Una solicitud de pago de medicamentos que usted ya haya recibido no reúne los requisitos para el procesamiento de apelaciones expeditas.
¿Qué sucede después de que solicito una apelación estándar?
EnvisionRx Plus revisará la apelación estándar (solicitud de redeterminación) y le proporcionará una notificación de su decisión por escrito (y efectuará el cambio en caso de que la respuesta sea favorable) con la celeridad que requiera su afección de salud, pero en un término máximo de 7 días calendario desde la recepción de la solicitud de apelación. Si EnvisionRx Plus decide que el período para el proceso de apelaciones estándares podría poner en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo, se acelerará la revisión de su solicitud.
¿Qué sucede después de que solicito una apelación expedita (acelerada)?Si EnvisionRx Plus decide que el período para el proceso de apelaciones estándares podría poner en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo, se acelerará la revisión de su solicitud. Una solicitud realizada o respaldada por el médico que le haya extendido la receta se acelerará si el médico indica que seguir el período estándar para tomar una determinación podría poner en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo. Cuando una solicitud de apelación cumple con los criterios de procesamiento acelerado, EnvisionRx Plus debe proporcionarles a usted y al médico que le haya extendido la receta una notificación de su decisión (y efectuar el cambio en caso de que la respuesta sea favorable) con la celeridad que requiera su afección de salud, pero en un término máximo de 72 horas después de la recepción de su solicitud.
Si se requiere información médica adicional para procesar la solicitud, EnvisionRx Plus debe solicitarla en el término de 24 horas desde la recepción de la solicitud de apelación expedita. Incluso si se requiere información adicional, EnvisionRx Plus debe, de todos modos, emitir una notificación de la decisión en el término de 72 horas.
Si EnvisionRx Plus determina que su solicitud no tiene restricciones respecto del plazo, siempre y cuando su salud no corra un grave riesgo, EnvisionRx Plus lo notificará verbalmente y por escrito, y comenzará a procesar su solicitud automáticamente conforme al proceso de apelaciones estándares. Si usted no está de acuerdo y considera que la revisión debería acelerarse, puede presentar una queja acelerada ante EnvisionRx Plus. La notificación por escrito incluirá instrucciones sobre cómo presentar una queja acelerada. Usted tiene el derecho de volver a enviar su solicitud de apelación acelerada con el respaldo del médico que le haya extendido la receta.
El incumplimiento de los períodos establecidos constituye una determinación adversa, y EnvisionRx Plus debe enviar su solicitud a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) en el término de 24 horas del vencimiento del período de adjudicación para que la IRE emita la decisión sobre la apelación (redeterminación). Esto se aplica tanto a solicitudes de apelaciones estándares como aceleradas.
Usted puede designar a un representante para que actúe en su nombre proporcionándonos un Formulario de Designación de Representante completado o visitando el sitio web de Medicare de los CMS http://www.cms.hhs.gov/MedPrescriptDrugApplGriev/13_Forms.asp. Tenga en cuenta que, al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de EnvisionRx Plus.
Apelaciones adicionales
Si usted no está de acuerdo con una decisión que EnvisionRx Plus haya tomado con respecto a su apelación (solicitud de redeterminación), puede presentar una apelación ante una entidad externa. Para obtener información adicional con respecto a las apelaciones, consulte el Capítulo 7 de su Evidencia de Cobertura o llame a Servicios al Miembro al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711). Servicios al Miembro se encuentra disponible 24 horas al día, 7 días a la semana.
SOLICITUDES DE INFORMACIÓN
Usted puede solicitar las cantidades totales de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante EnvisionRx Plus, o información específica con respecto a las quejas o a las apelaciones que haya presentado, llamando a Servicios al Miembro al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711). Servicios al Miembro se encuentra disponible 24 horas al día, 7 días a la semana.
FORMULARIOS DE AUTORIZACIÓN PREVIA Y DETERMINACIÓN DE COBERTURA
Use los siguientes enlaces para descargar formularios, a fin de completar una solicitud de autorización previa, una determinación de cobertura o una excepción. Debe enviar su formulario completado por correo postal a EnvisionRx Plus, Attn: Appeals/Coverage Determinations (Clinical Services), P.O. Box 1298, Twinsburg OH, 44087 o por fax al 1-877-503-7231.
O visite el sitio web de Medicare de los CMS ingresando en http://www.cms.hhs.gov/MedPrescriptDrugApplGriev/13_Forms.asp. Tenga en cuenta que, al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de EnvisionRx Plus.
Para obtener más información con respecto a las quejas, las solicitudes de determinación de cobertura o las apelaciones, consulte el Capítulo 7 de su Evidencia de Cobertura, o llame a Servicios al Miembro al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY pueden llamar al 711). Servicios al Miembro se encuentra disponible 24 horas al día, 7 días a la semana.
Esta información está disponible en forma gratuita, en otros idiomas. Para obtener información adicional, comuníquese con nuestro número de Servicios al Cliente llamando al 1-866-250-2005.
This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-866-250-2005 for additional information.
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