¡Afíliese a Nuestro Plan hoy Mismo! EnvisionRx Plus Inicio Inglés
Tamaño del texto: Default Font Sizedefecto Default Font Sizeaumento Decrease Font Sizedisminución
Llámenos al: 1-866-250-2005 (TTY 711)
Quejas, Determinaciones de Coberturas Y Apelaciones

Puede nombrar a un representante para que actúe en su nombre para presentar una determinación de cobertura o apelación, proporcionándonos un Formulario de Designación de representante completo o al visitar el sitio web de los CMS de Medicare http://www.cms.hhs.gov/MedPrescriptDrugApplGriev/13_Forms.asp. Tenga en cuenta que al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de EnvisionRx Plus.

QUEJAS
Es política de EnvisionRx Plus brindar procedimientos significativos para la consideración y la resolución oportuna de las quejas. Esta política nos permite usar las capacidades para escuchar y solucionar problemas, a fin de resolver el problema planteado. La política también proporciona un protocolo de elevación de las quejas a niveles superiores cuando la situación lo justifica o se solicita.

¿Qué es una queja?
Una queja es diferente de una apelación debido a que, por lo general, no implica la cobertura ni el pago de medicamentos recetados incluidos en los beneficios de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Más bien, los siguientes tipos de problemas podrían llevarle a presentar una queja:

Calidad de la atención médica

  • ¿Está insatisfecho con la calidad de atención que ha recibido?

Respeto a la privacidad

  • ¿Considera que alguien no respetó su derecho a privacidad o compartió información sobre usted que considera que debe ser confidencial?

Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otros comportamientos negativos

  • ¿Alguien ha sido descortés o irrespetuoso con usted?
  • ¿Se siente descontento con la manera en que nuestros Servicios al miembro le han tratado?
  • ¿Considera que se le está motivando a dejar el plan?

Tiempos de espera

  • ¿Le han hecho esperar demasiado los farmacéuticos? O bien, ¿nuestro personal de Servicios al miembro u otro personal en el plan?
    • Algunos ejemplos incluyen esperar demasiado tiempo en el teléfono o cuando obtiene una receta médica en la farmacia.

Limpieza

  • ¿Está insatisfecho con la limpieza o condición de una farmacia?

Información que recibe de nosotros

  • ¿Considera que no le hemos dado un aviso que deberíamos darle?
  • ¿Piensa que la información escrita que le hemos dado es difícil de comprender?

Reclamos relacionados con la puntualidad de nuestras acciones con relación a las decisiones y apelaciones de cobertura

El proceso de solicitar una decisión de cobertura y realizar apelaciones se explica a continuación. Si está solicitando una decisión o presentando una apelación, utilice este proceso, no el proceso de reclamos.

Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o ha presentado una apelación y considera que no estamos respondiendo con suficiente rapidez, también puede presentar un reclamo sobre nuestra tardanza. Aquí hay unos ejemplos:

  • Si nos ha solicitado que le demos una "decisión de cobertura rápida" o una "apelación rápida", y le hemos dicho que no lo haremos, puede presentar un reclamo.
  • Si cree que no estamos cumpliendo con los plazos para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que ha presentado, puede presentar un reclamo.
  • Cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos y se nos informa que debemos de cubrir o reembolsarle ciertos medicamentos, hay una fecha límite que aplica. Si cree que no estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar un reclamo.
  • Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados a enviar su caso a una Organización de revisión independiente. Si no lo hacemos en el plazo requerido, puede presentar un reclamo.

¿Cómo debo presentar una queja?
Si desea presentar una queja, puede hacerlo comunicándose a Servicios al miembro al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711), las 24 horas al día, los 7 días de la semana, o escribiéndonos a:

EnvisionRx Plus
Atención: Grievance Department
2181 E. Aurora Rd., Suite 201
Twinsburg OH, 44087
Fax: 1-866-250-5178

La queja se debe presentar dentro de 60 días calendario después de que ocurrió la situación.

DETERMINACIONES DE COBERTURA
Como miembro de EnvisionRx Plus, tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura en cuanto a la cobertura de medicamentos recetados que le corresponde en virtud de su plan, lo que incluye los siguientes casos:

  • solicitarnos la cobertura de un medicamento de la Parte D que no se encuentra en la lista de medicamentos cubiertos del plan;
  • solicitarnos que exoneremos una restricción en la cobertura del plan para un medicamento (como autorización previa, terapia escalonada o restricciones al límite de cantidad), y
  • solicitarnos que paguemos un costo compartido más bajo para un medicamento que se encuentra en uno de los niveles no preferidos (es decir, Nivel 2 o Nivel 4).

¿Qué es una determinación de cobertura?

Una determinación de cobertura es cualquier determinación efectuada por EnvisionRx Plus con respecto a lo siguiente:

  • Una decisión acerca de si proporcionar o pagar un medicamento de la Parte D (lo que incluye una decisión de no pagarlo porque el medicamento no se encuentra en la lista de medicamentos cubiertos del plan; porque se determina que el medicamento no es necesario desde el punto de vista médico; porque el medicamento se obtiene de una farmacia fuera de la red o porque el patrocinador de la Parte D del plan determina que, por otro motivo, el medicamento está excluido en virtud de la sección 1862(a) de la Ley si se aplica a la Parte D de Medicare) que el miembro considera que podría estar cubierto por el plan.

Requisito de autorización previa u otros requisitos de administración de la utilización

  • Una decisión respecto a si un miembro ha cumplido o no con el requisito de autorización previa o con otros requisitos de administración de la utilización (como terapia escalonada o límites de cantidad).

Solicitudes de excepción

  • Una decisión respecto a un nivel más alto de cobertura para su medicamento. Si el medicamento es parte de un nivel no preferido, puede solicitarnos que le cubramos en la cantidad de costo compartido que aplica a los medicamentos del nivel preferido. Esto disminuirá la cantidad que debe pagar por el medicamento. Tome en cuenta que si aceptamos la solicitud de cobertura para un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos, no puede solicitarnos que proporcionemos un nivel más alto de cobertura para el medicamento. Además, no puede solicitarnos que proporcionemos un nivel más alto de cobertura para medicamentos que se encuentran en el nivel de medicamentos de especialidad (nivel 5).
  • Una decisión con respecto a una solicitud de excepción que incluye un medicamento fuera de la lista de medicamentos cubiertos.
  • Una decisión con respecto a una solicitud de excepción para un requisito de autorización previa u otro requisito de administración de la utilización.

Solicitudes de reembolso

  • Una decisión con respecto a un reembolso por medicamentos recetados que ya compró.

¿Cuánto tiempo tarda el proceso de determinación de cobertura?

EnvisionRx Plus tiene establecido un procedimiento estándar y uno acelerado (que algunas veces se denomina expedito) para realizar determinaciones de cobertura. Cuando solicita una determinación de cobertura, usted, su médico o el representante nombrado deberán informarnos cuál de los dos períodos de tiempo para decidir necesita.

Decisión estándar. Una decisión sobre si cubriremos un medicamento recetado de Medicare (Parte D de Medicare) puede ser una "decisión estándar" que se toma dentro del período de tiempo estándar (por lo general, en el transcurso de 72 horas).

Decisión expedita. Una decisión sobre si cubriremos un medicamento recetado de Medicare (Parte D de Medicare) puede ser una "decisión expedita" que se toma más rápido (por lo general, en el transcurso de 24 horas). Una decisión expedita a veces se denomina "determinación de cobertura acelerada".

Puede solicitar una decisión expedita únicamente si usted o su médico consideran que esperar una decisión estándar podría perjudicar gravemente su salud o su capacidad de funcionar. Las decisiones expeditas se aplican únicamente a las solicitudes de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) que aún no haya recibido. Usted no puede obtener una decisión expedita si está solicitando un pago por un medicamento recetado de Medicare (Parte D de Medicare) que ya recibió.

¿Cómo solicito una determinación de cobertura?

Usted, su médico o su representante nombrado pueden solicitar una determinación de cobertura (estándar o expedita) por medio de una de las tres siguientes maneras:

  1. Haga clic en el siguiente enlace para empezar el proceso de determinación de cobertura de EnvisionRx Plus en línea:
    Determinación de cobertura en línea
    Tenga en cuenta que al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de EnvisionRx Plus.

  2. Envíenos por correo o fax la solicitud de determinación de cobertura a:

    EnvisionRx Plus
    Atención: Appeals/Coverage Determinations (Clinical Services)
    2181 E. Aurora Rx, Suite 201
    Twinsburg, OH 44087
    Fax: 1-877-503-7231

    Puede usar nuestro formulario de autorización previa, formulario de solicitud de excepción o formulario de determinación de cobertura para su conveniencia. Los enlaces a los formularios se encuentran a continuación.

  3. Llámenos al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711)

Formularios de Autorización previa y Determinación de cobertura
Use los siguientes enlaces para descargar formularios, a fin de completar una solicitud de autorización previa, una determinación de cobertura o una excepción. Debe enviar el formulario completo por correo postal a EnvisionRx Plus, Attn: Appeals/Coverage Determinations (Clinical Services), 2181 E. Aurora Rd., Suite 201, Twinsburg OH, 44087 o por fax al 1-877-503-7231

Constituye una determinación adversa de la cobertura cualquier decisión desfavorable tomada por o en nombre de EnvisionRx Plus, respecto a la cobertura o al pago de beneficios por medicamentos recetados que usted considera que tiene derecho a recibir. Las siguientes acciones se consideran determinaciones adversas de la cobertura:

  • Una decisión en cuanto a proporcionar o pagar un medicamento recetado (lo que incluye una decisión de no pagarlo porque el medicamento no se encuentra en la lista de medicamentos cubiertos del plan, porque se determina que el medicamento no es necesario desde el punto de vista médico, porque el medicamento se obtiene de una farmacia fuera de la red o porque EnvisionRx Plus determina que, el medicamento está excluido, de otra manera, en virtud de la sección 1862(a) de la Ley) que usted considera que debería estar cubierto por el plan.
  • Si no se proporciona una determinación de cobertura en forma oportuna, en los casos en que una demora podría afectar su salud de manera adversa.

¿Qué sucede después de que solicito una decisión estándar?
Después de recibir una solicitud estándar de determinación de cobertura, EnvisionRx Plus revisará la solicitud de determinación de cobertura y le notificará la decisión, según los siguientes períodos de tiempo:

EnvisionRx Plus les notificará a usted o a su representante autorizado y al médico que le haya extendido la receta, según corresponda, nuestra decisión con respecto a su solicitud estándar de determinación de cobertura con relación a los beneficios de medicamentos cubiertos, con la celeridad que requiera su condición de salud, pero en un término máximo de 72 horas de la recepción de su solicitud o, en el caso de una solicitud de excepción, desde la recepción de la declaración de respaldo del médico.EnvisionRx Plus les notificará a usted o a su representante autorizado nuestra decisión con respecto a su solicitud de determinación de cobertura en relación con una solicitud de pago, en un término máximo de 72 horas desde la recepción de la solicitud.

Si EnvisionRx Plus decide la determinación de cobertura plenamente a su favor, nosotros: 1) intentaremos contactarle por teléfono; 2) enviaremos una notificación escrita de aprobación, a usted y al médico que le haya extendido la receta; y 3) procesaremos la determinación de cobertura, lo que permitirá que la farmacia surta su receta.

En caso de rechazos totales o parciales relacionados con la cobertura de medicamentos, EnvisionRx Plus le enviará una notificación por escrito de la determinación e intentará notificarle en forma oral y el médico que haya extendido la receta recibirá una notificación por escrito, si su médico proporcionó una declaración de respaldo. La notificación de rechazo establecerá el motivo específico del rechazo e incluirá todo el texto sobre apelaciones aplicables a Medicare. En el caso de rechazos relacionados con el pago, EnvisionRx Plus también enviará una notificación por escrito que contenga todo el texto sobre apelaciones aplicable a Medicare.

Si EnvisionRx Plus no realiza una determinación de cobertura en el transcurso de 72 horas, esto constituye una determinación adversa de la cobertura.EnvisionRx Plus le enviará la solicitud a la Entidad de revisión (Review Entity, IRE) designada por los CMS en el transcurso de 24 horas del vencimiento del período de adjudicación y la IRE emitirá una determinación. Usted será notificado por escrito por EnvisionRx Plus que su solicitud fue enviada a IRE.

¿Qué sucede después de que solicito una decisión expedita (acelerada)?
Si su médico solicita una decisión expedita para usted o respalda el hecho de que usted la solicite, y si el médico indica que esperar una decisión estándar podría perjudicar gravemente su salud o sus funciones, le brindaremos una decisión expedita automáticamente. Si usted solicita una decisión inicial expedita sin el respaldo de un médico, decidiremos si su condición médica requiere una decisión expedita. Si decidimos que su condición médica no cumple los requisitos de una decisión inicial expedita, le enviaremos una carta en la que se le informará que, si obtiene el respaldo de un médico para una revisión "expedita", le brindaremos una decisión expedita automáticamente. Usted tiene derecho a volver a enviar la solicitud de determinación de cobertura acelerada con el respaldo del médico que le haya extendido la receta. La carta también le indicará cómo debe hacer para presentar una "queja" si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud de revisión expedita. Si rechazamos su solicitud de decisión inicial expedita, le brindaremos, en cambio, una decisión estándar (en el transcurso de 72 horas).

EnvisionRx Plus les notificará a usted o su representante autorizado y al médico que le haya extendido la receta, según corresponda, nuestra decisión con respecto a la solicitud expedita de determinación de cobertura (y efectuará el cambio en caso de que la respuesta sea favorable), con la celeridad que requiera su condición de salud, pero en un término máximo de 24 horas a partir de la recepción de la solicitud, o a partir de la recepción de la declaración de respaldo del médico, si se proporciona. Usted recibirá la notificación por escrito y se intentará notificarle en forma oral, y el médico que haya extendido la receta recibirá una notificación por escrito, si su médico proporcionó una declaración de respaldo.

Si EnvisionRx Plus no toma una decisión con respecto a una determinación de cobertura expedita en el transcurso de 24 horas, esto constituye una determinación adversa de la cobertura. EnvisionRx Plus le enviará la solicitud a la Entidad de Revisión (Review Entity, IRE) designada por los CMS en el transcurso de 24 horas del vencimiento del período de adjudicación y la IRE emitirá una determinación. Usted será notificado por escrito por EnvisionRx Plus que su solicitud fue enviada a IRE.

APELACIONES
Como miembro de EnvisionRx Plus, tiene derecho a solicitar una apelación para que se revise una determinación adversa de la cobertura realizada por EnvisionRx Plus sobre los beneficios que considera que tiene derecho a recibir.

¿Qué es una apelación?
Una "apelación" es el tipo de reclamo que realiza cuando desea que reconsideremos una determinación adversa de la cobertura que hayamos realizado con respecto a qué beneficios de medicamentos recetados están cubiertos para usted o con respecto a qué suma pagaremos por un medicamento recetado. Esto incluye una demora al brindar o al aprobar la cobertura de medicamentos (cuando la demora afecte su salud), o respecto a cualquier suma que usted deba pagar por la cobertura de medicamentos. Hay varios niveles de apelaciones de los que puede valerse (solicitud de redeterminación, entidad de revisión independiente, audiencia ante un juez de un tribunal administrativo (Administrative Law Judge, ALJ) y revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare). El primer nivel de apelaciones consiste en presentar una apelación ante EnvisionRx Plus que, a veces, se denomina "solicitud de redeterminación". La información sobre la apelación a continuación explica cuánto tiempo toma la apelación de primer nivel y cómo solicitar una apelación.

¿Cuánto tiempo tarda el proceso de apelación?
EnvisionRx Plus tiene procedimientos de apelaciones tanto estándares como rápidas (a veces, denominadas expeditas). Cuando solicita una apelación, usted, su médico o el representante nombrado deberán informarnos cuál de los dos períodos de tiempo para decidir necesita.

Apelación estándar Cuando revisamos una apelación estándar, debemos entregarle nuestra respuesta en un plazo de 7 días calendario después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su condición de salud requiere que lo hagamos. Si considera que su salud lo requiere, debe solicitar una apelación "rápida".

Apelación rápida Cuando revisamos una apelación rápida, debemos entregarle nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su condición de salud requiere que lo hagamos.

Puede solicitar una apelación rápida únicamente si usted o su médico consideran que esperar una apelación estándar podría perjudicar gravemente su salud o sus funciones. Las apelaciones rápidas se aplican únicamente a las solicitudes de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare) que aún no haya recibido. Usted no puede obtener una apelación rápida si está solicitando un pago por un medicamento recetado de Medicare (Parte D de Medicare) que ya recibió.

¿Cómo debo hacer para solicitar una apelación?
Usted, su médico o su representante designado deben solicitar una apelación (solicitud de redeterminación) en el transcurso de 60 días a partir de la fecha de notificación de la determinación adversa de la cobertura (fecha impresa o escrita en la notificación). Existen tres maneras en las que puede solicitar la apelación estándar o rápida.

  1. Haga clic en una de las siguientes opciones para empezar el proceso de apelación EnvisionRx Plus en línea.

  2. Apelación estándar
    Apelación rápida

  3. Envíenos por correo o fax su solicitud de apelación a:

  4. EnvisionRx Plus
    Atención: Appeals/Coverage Determinations (Clinical Services)
    2181 E. Aurora Rd., Suite 201
    Twinsburg OH, 44087
    Fax: 1-877-503-7231

    El siguiente formulario se puede usar para solicitar una apelación

    Descargar la Solicitud de redeterminación

  5. Llámenos al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711)

¿Qué sucede después de que solicito una apelación estándar?
EnvisionRx Plus revisará la apelación estándar (solicitud de redeterminación) y le proporcionará una notificación de su decisión por escrito (y efectuará el cambio en caso de que la respuesta sea favorable) con la prontitud que requiera su condición médica, pero en un término máximo de 7 días calendario desde la recepción de la solicitud de apelación. Si EnvisionRx Plus decide que el período para el proceso de apelaciones estándar podría poner en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo, se acelerará la revisión de la solicitud.

¿Qué sucede después de que solicito una apelación rápida (expedita)?
Si EnvisionRx Plus decide que el período para el proceso de apelaciones estándar podría poner en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo, se acelerará la revisión de la solicitud. Una solicitud realizada o respaldada por el médico que le haya extendido la receta se acelerará si el médico indica que seguir el período estándar para tomar una determinación podría poner en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad de recuperar sus funciones al máximo. Cuando una solicitud de apelación cumple con los criterios de procesamiento acelerado, EnvisionRx Plus debe proporcionarles a usted y al médico que le haya extendido la receta una notificación de su decisión (y efectuar el cambio en caso de que la respuesta sea favorable) con la celeridad que requiera su condición de salud, pero en un término máximo de 72 horas después de la recepción de su solicitud.

Si se requiere información médica adicional para procesar la solicitud, EnvisionRx Plus debe solicitarla en el transcurso de 24 horas a partir de la recepción de la solicitud de apelación rápida. Incluso si se requiere información adicional, EnvisionRx Plus debe, de todos modos, emitir una notificación de la decisión en el transcurso de 72 horas.

Si EnvisionRx Plus determina que su solicitud no tiene restricciones respecto del plazo, siempre y cuando su salud no corra un grave riesgo, EnvisionRx Plus lo notificará verbalmente y por escrito, y comenzará a procesar la solicitud automáticamente conforme al proceso de apelaciones estándares. Si usted no está de acuerdo y considera que la revisión debería acelerarse, puede presentar una queja acelerada ante EnvisionRx Plus. La notificación por escrito incluirá instrucciones sobre cómo presentar una queja acelerada. Usted tiene derecho a volver a enviar su solicitud de apelación rápida con el respaldo del médico que le haya extendido la receta.

El incumplimiento de los períodos establecidos constituye una determinación adversa, y EnvisionRx Plus debe enviar su solicitud a la Entidad de Revisión Independiente (Review Entity, IRE) en el transcurso de 24 horas del vencimiento del período de adjudicación para que la IRE emita la decisión sobre la apelación (redeterminación). Esto se aplica tanto a solicitudes de apelaciones estándares como rápidas. Usted será notificado por escrito por EnvisionRx Plus si la solicitud es enviada a IRE.

Usted puede nombrar a un representante para que actúe en su nombre para presentar una determinación de cobertura o apelación, proporcionándonos un Formulario de Designación de representante completo o visitando el sitio web de los CMS de Medicare http://www.cms.hhs.gov/MedPrescriptDrugApplGriev/13_Forms.asp. Tenga en cuenta que al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de EnvisionRx Plus.

Apelaciones adicionales
Si no está de acuerdo con una decisión que EnvisionRx Plus haya tomado con respecto a su apelación (solicitud de redeterminación), puede presentar una apelación ante una entidad externa. Para obtener información adicional con respecto a las apelaciones, consulte el Capítulo 7 de su Evidencia de Cobertura o llame a Servicios al Miembro al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 711). Servicios al Miembro se encuentra disponible las 24 horas al día, los 7 días de la semana.

SOLICITUDES DE INFORMACIÓN
Puede solicitar las cantidades totales de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante EnvisionRx Plus, o información específica con respecto al estado de las quejas o a las apelaciones que haya presentado, llamando a Servicios al Miembro al 1-866-250-2005 (los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 711). Servicios al Miembro se encuentra disponible las 24 horas al día, los 7 días de la semana.

O bien, visite el sitio web de Medicare de los CMS al ingresar a www.cms.hhs.gov/MedPrescriptDrugApplGriev/13_Forms.asp. Tenga en cuenta que, al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de EnvisionRx Plus.

Para obtener más información con respecto a las quejas, las solicitudes de determinación de cobertura o las apelaciones, consulte el Capítulo 7 de su Evidencia de cobertura.

EnvisionRx Plus comprende que hay momentos en que los miembros tengan preguntas o inquietudes sobre su cobertura de medicamentos recetados. Para que podamos resolver sus inquietudes rápidamente, llame a EnvisionRx Plus directamente al 1-866-250-2005, las 24 horas al día, los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Nuestro personal dirigirá de forma inmediata y directa la inquietud al departamento adecuado para una resolución oportuna.

Si no podemos ayudarle con su inquietud y usted quiere presentar una queja formal, se puede comunicar a Medicare en www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Tenga en cuenta que al hacer clic en este enlace abandonará el sitio web de EnvisionRx Plus.

Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese a nuestro número de servicio al cliente, al 1-866-250-2005 para obtener información adicional.

This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-866-250-2005 for additional information.

Inicio |  Plan |  Afiliación |  Localizador de Farmacia |  Formulario |  FAQ's |  Soy Miembro |  Contáctenos |  Política de Privacidad